Les professionnels de santé connaissent parfois mal leur champ de compétence et encore moins celui des autres professionnels avec lesquels ils collaborent. Il est légitime pour les manipulateurs de s’interroger sur leurs obligations et leurs responsabilités de réaliser des radiographies sur demande anticipée par l’infirmière des urgences 7j/7 -24h/24.
Le 29 novembre 2019 est paru l’arrêté relatif à l'autorisation sur tout le territoire national du protocole de coopération intitulé :« Evaluation du bilan radiologique requis et sa demande anticipée par l'infirmier ou l'infirmière organisateur de l'accueil (IOA), en lieu et place du médecin, pour les patients se présentant avec un traumatisme de membre dans un service d'urgences ».
Les professionnels engagés doivent donc être déclarés auprès de l’agence régionale de santé et les contours du protocole doivent être respectés notamment les critères d’inclusion du patient ainsi que l’acte dérogatoire : seul et exclusivement les patients de 16 ans ou plus se présentant au service de médecine d'urgence pour un traumatisme simple et isolé du membre supérieur ou inférieur, datant de moins de 8 jours , ayant été informé du protocole et ayant donné son consentement sont éligibles. L’‘infirmière pourra en fonction du recueil d’informations et de l’évaluation clinique formuler une demande d'examen radiographique, en respectant les protocoles préconisant les clichés à réaliser selon des présentations cliniques types ; le délégant étant présent.
Certaines situations évidentes : accidents à forte cinétique, patients agités, femme enceinte, l’absence de circonstance mécanique (malaise ayant provoqué une chute par exemple) sont exclues du protocole. Mais les traumatismes multiples ou plus complexes comme les troubles sensitifs, vasculaires, les déformations osseuses ou plaie associés le sont également et justifient l’intervention médicale.
Ce protocole très cadré, limité à un traumatisme simple et isolé d’un membre nécessite une formation des infirmières.
Aussi ahurissant soit il : seule une attestation sur l’honneur de l’acquisition des compétences nécessaires à la mise en œuvre du protocole est exigée validant de fait la formation.
Aussi, arbitrairement, si l’un des objectifs du protocole est « d’améliorer la qualité de la demande » pour le service de radiologie, il ne s’appuie pas sur leurs principaux acteurs, exclus d’une démarche de coopération interdisciplinaire.
Ainsi le manipulateur lui ne serait pas en mesure, contrairement à son décret d’acte, de recueillir ,d’analyser les informations nécessaires à la sécurité et à la réalisation de l’examen radiologique , de confirmer la nature traumatique du problème , de localiser précisément la lésion par une observation , un examen clinique ou de relever des signes extérieurs comme un œdème ou un hématome et d’identifier les besoins du patient en rapport avec la technique utilisée et selon la situation clinique.
L’imagerie n’est pas une prestation de service !
Le manipulateur exerce son art sur prescription médicale et sous la responsabilité d’un médecin de la spécialité concernée. Il est le collaborateur et le maillon indispensable entre « la demande de radio »et la prescription de radiographies.
La maîtrise de la pertinence des actes est pleinement revendiquée par les radiologues qui par la prescription encadre le choix de la modalité, de l’incidence dans l’intérêt du patient fondé sur les principes de justification et d’optimisation ALARA (As Low As Reasonnably Achievable)
Le risque est bien réel de sur-prescription par principe de précaution, par l’obligation de moyen dans une médecine « défensive »et inversement d’omission d’incidence pertinente et d’une baisse de qualité des soins. De même, l’obligation de désengorger les urgences ne doit pas conduire à la demande d’examens radiologiques illégitimes, hors protocole.
L’infirmière aux urgences, non déclarée auprès de l’ARS, qui effectue des demandes de radiographies ne correspondant pas aux critères d’inclusion du protocole réalise un glissement de tâche. Elle n’en a pas la compétence réglementaire. Les habitudes de service ne peuvent justifier le dépassement et les protocoles de services non formalisés, autorisés par l’ARS ne les rendent pas pour autant légaux.
L’erreur humaine et le défaut d'organisation sont à l'origine des accidents médicaux.
Les professionnels impliqués : infirmiers et manipulateurs engagent leurs différentes responsabilités : civile, administrative, disciplinaire et pénale.
Selon le code de la santé publique art 121-1du code pénal « nul n'est responsable pénalement que de son propre fait ». Il est fondamental de rappeler que la responsabilité pénale est toujours personnelle mais plusieurs soignants peuvent être condamnés simultanément, même s'il n'existe aucun préjudice pour le patient.
Ainsi, un manipulateur réalisant des examens d’imagerie, en sachant que la demande n’est pas conforme puisque formulée par une personne non habilitée, se rend complice d’une pratique illicite.
« Un manip averti en vaut deux ... »
Annie Graul Le Gall
Membre représentatrice Afppe
