Retrait d’introducteur, compression et surveillance des voies vasculaires en RI

La radiologie interventionnelle regroupe des actes médicaux invasifs réalisés sous guidage et contrôle de l’imagerie, à visée diagnostique ou thérapeutique.

Dans ce cadre, les procédures endovasculaires nécessitent la mise en place d’un accès vasculaire artériel ou veineux, le plus souvent par introducteur. À la fin de l’intervention, le retrait de cet introducteur, l’obtention de l’hémostase, la mise en place éventuelle d’un dispositif de compression et la surveillance du point de ponction constituent des étapes essentielles de la sécurité post-interventionnelle.

Les manipulateurs d’électroradiologie médicale exerçant en radiologie interventionnelle ont vu leurs missions évoluer avec le développement de cette activité. Le poste de MAORI, Manipulateur Aide Opératoire en Radiologie Interventionnelle, illustre cette évolution des pratiques, en associant expertise du guidage en imagerie, culture de radioprotection, connaissance du matériel et participation active au déroulement des procédures.

Le protocole de coopération présenté par le CHU Grenoble Alpes vise à encadrer la délégation, aux MAORI formés et habilités, du retrait d’introducteur, de la compression mécanique ou manuelle et de la surveillance immédiate des voies d’abord vasculaires artérielles et veineuses, sous la responsabilité des radiologues et neuroradiologues interventionnels délégants.

 

Obectifs

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Ce protocole de coopération vise à :
•    optimiser le parcours de soins des patients pris en charge en radiologie interventionnelle ;
•    améliorer la transmission des consignes post-interventionnelles ;
•    libérer du temps médical pour les actes complexes et les activités à forte valeur ajoutée ;
•    renforcer la collaboration entre radiologues interventionnels, neuroradiologues interventionnels et MAORI ;
•    valoriser les compétences spécifiques des manipulateurs exerçant en radiologie interventionnelle ;
•    améliorer le flux de travail au sein du service ;
•    développer l’attractivité de l’exercice des MEM en radiologie interventionnelle.

Principe du protocole

 

Le protocole repose sur la délégation de plusieurs activités réalisées en fin de procédure endovasculaire.
Les actes délégués comprennent :
•    le retrait de l’introducteur endovasculaire ;
•    la compression manuelle de l’abord vasculaire ;
•    la mise en place d’un dispositif médical de compression mécanique dédié ;
•    la surveillance immédiate du point de ponction avant et après compression ;
•    la prévention et l’accompagnement du patient concernant la conduite à tenir après l’intervention ;
•    la transmission des consignes post-interventionnelles au service d’hospitalisation ;
•    la gestion des complications des abords vasculaires selon les procédures établies ;
•    la fixation à la peau d’un introducteur laissé à demeure en fin de procédure.
La ponction vasculaire et la mise en place initiale de l’accès vasculaire restent des actes médicaux et ne font pas partie du protocole de coopération.
En cas de difficulté, de complication ou de situation non prévue par le protocole, le médecin délégant est sollicité.

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Patients concernés

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Le protocole concerne les patients majeurs pris en charge au CHU Grenoble Alpes en radiologie interventionnelle ou en neuroradiologie interventionnelle pour la réalisation d’un geste diagnostique ou thérapeutique par voie endovasculaire sous guidage radiologique.

Sont concernés :

• les patients programmés pour un geste endovasculaire ;

• les patients urgents programmés dans les 24 à 48 heures ;

• les patients admis en urgence directe en salle d’imagerie interventionnelle.

Hors contexte d’urgence, le protocole s’applique aux patients majeurs ayant reçu une information claire, complète, compréhensible et adaptée, et ayant donné leur consentement oral libre et éclairé, pouvant être complété par un consentement écrit.

Dans le cadre de l’urgence, lorsque le patient est en capacité de donner son consentement, celui-ci est recherché. Lorsque le patient n’est pas en mesure de consentir, la décision d’inclusion dans le protocole relève du médecin délégant, après évaluation du rapport bénéfices-risques.

Ne sont pas inclus dans le protocole :

• les patients mineurs ;

• les patients exprimant un refus ;

• les situations où aucun médecin délégant n’est présent sur site ;

• les voies d’abord artérielles humérales ou carotidiennes.

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Professionnels impliqués

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- Professionnels délégants

Médecins radiologues interventionnels et neuroradiologues interventionnels volontaires exerçant au CHU Grenoble Alpes.

- Professionnels délégués

Manipulateurs d’électroradiologie médicale exerçant en radiologie interventionnelle ou neuroradiologie interventionnelle, formés et habilités au protocole.

Les délégués doivent justifier d’au moins un an d’expérience en radiologie ou neuroradiologie interventionnelle.

 

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Formation et compétences

 

Les manipulateurs participant au protocole doivent répondre à plusieurs prérequis :

• être diplômés manipulateurs d’électroradiologie médicale ;

• être titulaires du grade licence ;

• avoir suivi une formation spécifique en radiologie interventionnelle ;

• être habilités au poste ;

• justifier d’une expérience minimale d’un an en radiologie interventionnelle ;

• participer au protocole sur la base du volontariat ;

• bénéficier d’une autorisation hiérarchique pour la mise en œuvre du protocole.

La formation complémentaire comprend une partie théorique de quatre heures portant sur :

• l’anatomie vasculaire, les repères échographiques et les pouls périphériques ;

• l’anatomie osseuse et les repères utiles au site de ponction ;

• les anesthésiques locaux, les antiagrégants plaquettaires, les anticoagulants et le bilan de coagulation ;

• les techniques de compression des abords artériels et veineux ;

• les systèmes de fermeture endovasculaire et exovasculaire ;

• les complications liées au point de ponction et leur gestion post-interventionnelle.

La formation pratique comprend :

• une simulation sur mannequin pour les dispositifs mécaniques ;

• l’observation de retraits d’introducteur et de compressions manuelles réalisés par le médecin délégant ;

• des retraits d’introducteur et compressions accompagnés par le délégant ;

• une simulation de fixation d’introducteur par suture simple.

La validation repose sur :

• un QCM réalisé par les médecins délégants, avec un score attendu supérieur à 70 % ;

• une compression réalisée en autonomie par le MAORI délégué, sous observation du médecin délégant ;

• la validation de la technique de compression par le médecin délégant.

Le maintien des compétences repose sur la prise en charge d’au moins dix patients par an pour la gestion de la voie d’abord post-interventionnelle, ainsi que sur une réunion annuelle avec les délégants et délégués.

 

 

Organisation de la coopération

 

La mise en œuvre du protocole s’effectue au sein des secteurs de radiologie interventionnelle et de neuroradiologie interventionnelle du CHU Grenoble Alpes.

L’équipe en salle comprend :

• un ou deux radiologues ou neuroradiologues interventionnels délégants ;

• un ou deux professionnels paramédicaux, dont au moins un délégué habilité au protocole.

La traçabilité repose sur les outils informatiques de l’établissement :

• le dossier patient informatisé Easily ;

• le logiciel Xplore, utilisé pour la prise en charge en radiologie interventionnelle ;

• le PACS pour l’archivage et la diffusion des images ;

• la gestion électronique documentaire de l’établissement pour la mise à disposition du protocole.

Les éléments tracés comprennent notamment :

• la check-list patient ;

• le consentement oral ou écrit ;

• les opérateurs délégants ;

• le professionnel délégué ;

• les consignes post-interventionnelles ;

• la fiche de surveillance post-interventionnelle ;

• la mention du MAORI délégué dans le compte rendu.

La transmission au service d’hospitalisation est réalisée au moyen d’une fiche de suivi post-interventionnelle. L’équipe infirmière reste garante de la surveillance du patient dans le service, selon les consignes transmises.

 

 

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Sécurité et gestion des risques

 

La mise en œuvre du protocole repose sur une organisation sécurisée et sur une démarche d’amélioration continue.

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Les principaux risques identifiés concernent :

• l’erreur d’interprétation du dossier clinique du patient ;

• la mauvaise prise en compte de facteurs de risque tels que les traitements anticoagulants ;

• l’erreur d’interprétation d’un symptôme ou d’un signe clinique ;

• la négligence d’un hématome évolutif ou d’un saignement actif ;

• l’oubli ou l’erreur de transmission post-interventionnelle ;

• la communication incomplète entre professionnels.

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Ces risques sont encadrés par plusieurs mesures :

• formation initiale et complémentaire des manipulateurs ;

• interrogatoire et check-list de début d’intervention ;

• choix des modalités de compression ou de fermeture par le médecin délégant ;

• procédures de transmission normalisées ;

• fiche de surveillance post-interventionnelle ;

• revue annuelle des événements indésirables ;

• possibilité de solliciter l’équipe de radiologie interventionnelle.

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Les événements indésirables sont consignés dans le compte rendu médical de l’intervention puis déclarés selon la procédure de l’établissement. Une réunion de retour d’expérience est organisée une fois par an avec les médecins délégants et les MAORI délégués.

 

  

Suivi et évaluation

 

Le protocole fait l’objet d’un suivi à partir de plusieurs indicateurs :

• nombre de patients pris en charge dans le cadre du protocole ;

• nombre de patients pris en charge par délégué pour le maintien des compétences ;

• taux de reprise par le médecin délégant ;

• taux d’événements indésirables déclarés ;

• nombre d’événements indésirables graves ;

• taux de satisfaction des professionnels de santé ;

• taux d’adhésion au protocole ;

• ratio de MEM délégués par rapport à l’effectif total.

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Les objectifs prévus comprennent notamment :

• dix prises en charge par an et par délégué pour le maintien des compétences ;

• un taux de reprise par le délégant inférieur à 10 % ;

• un taux de satisfaction des professionnels supérieur à 80 % ;

• une inclusion progressive des MEM volontaires concernés par le poste de MAORI.

 

Ce suivi permet d’évaluer l’impact du protocole sur l’organisation des soins, la qualité des transmissions, la sécurisation des voies d’abord vasculaires et la coopération entre médecins interventionnels et manipulateurs.