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C’est la question que le CNPMEM a reçue d’une MERM inscrite au DU de pratiques cliniques en radiothérapie pour les manipulateurs.
Son mémoire porte sur la mise en place de consultations de fin de traitement pour des patientes traitées pour un cancer du sein. En échangeant avec des oncologues-radiothérapeutes (OR), elle a rencontré une interrogation récurrente : un MERM délégué peut-il rédiger et signer, avec son propre tampon, une prescription nominative standardisée validée par l’oncologue-radiothérapeute référent ? Et pourquoi les infirmiers en pratique avancée (IPA) auraient-ils, eux, des compétences de prescription ?
Ces questions dépassent un seul projet. Elles touchent à la façon dont tout protocole de coopération doit être construit pour être accepté par les délégants et sécurisé pour les patients.
Décret d’actes et protocole de coopération : deux cadres distincts
Une grande partie des réticences vient d’une confusion entre trois choses : le champ de compétences propre du MERM, le dispositif des protocoles de coopération et la place des IPA. Il faut les séparer avant toute discussion sur la prescription.
Le champ propre du MERM est fixé par le Code de la santé publique (CSP) (articles R. 4351-1 et suivants, issus du décret n° 2016-1672 du 5 décembre 2016). Il ne comporte pas de compétence de prescription.
Le protocole de coopération relève d’un autre mécanisme. L’article L. 4011-1 du CSP permet à des professionnels de santé travaillant en équipe d’organiser des transferts d’activités ou d’actes de soins ou de prévention, ou de réorganiser leurs modes d’intervention auprès du patient. Les protocoles locaux (article L. 4011-4) permettent de le faire au sein d’un établissement ou d’une équipe.
Le protocole n’élargit donc pas le décret d’actes du MERM. Il crée une dérogation encadrée, valable pour des actes précisément identifiés, pour des professionnels nommément engagés et formés, appelés délégués, et pour des patients répondant à des critères d’inclusion définis.
Ce cadre impose de combler par la formation l’écart entre les compétences du délégué et celles requises par l’acte transféré. Il impose aussi de justifier le choix du professionnel délégué au regard de ses compétences, de son expérience et du contexte du service ou du territoire.
Consultation de fin de traitement : transférer des actes, pas la consultation en bloc
La consultation de fin de traitement est une consultation médicale. Aucun professionnel non médical, MERM comme IPA, ne peut la réaliser en dehors d’un protocole de coopération. Pendant le traitement, l’article R. 6123-93 du CSP précise en outre que le suivi hebdomadaire du patient prend la forme d’une consultation avec un OR.
Il faut donc éviter de présenter le projet comme le « transfert de la consultation médicale » dans son ensemble. Cette formulation est juridiquement imprécise.
La bonne démarche consiste à décomposer la consultation en actes et activités, puis à désigner ceux qui peuvent être transférés au MERM. Par exemple :
- le recueil des données cliniques et des symptômes rapportés par la patiente ;
- l’évaluation standardisée des effets secondaires à l’aide d’échelles validées (effets secondaires cutanés, fatigue, douleur) ;
- l’information et l’éducation de la patiente sur les soins et la surveillance après traitement ;
- l’application d’un arbre décisionnel, y compris la réorientation vers le radiothérapeute dès qu’un critère d’alerte est rencontré ;
- l’organisation du suivi et des rendez-vous ultérieurs.
Le transfert peut porter sur tout ou partie de ces activités. Ce qui n’est pas transféré reste du ressort du médecin, et le protocole de coopération doit le dire explicitement.
La prescription standardisée : ce que permet l’arbre décisionnel
Un protocole de coopération peut prévoir qu’à l’issue d’un arbre décisionnel, le MERM remette au patient une prescription préétablie par le médecin délégant. Les trames de protocoles locaux diffusées par les ARS prévoient d’ailleurs, en annexe de chaque dérogation, des ordonnances types de prescription.
Le cadre est fixé par le décret n° 2019-1482 du 27 décembre 2019, codifié à l’article R. 4011-1 du CSP. Il exige des arbres de décision associant une action à chaque situation identifiée, sans que le délégué puisse effectuer un diagnostic ou un choix thérapeutique non prévu dans le protocole.
Exemple concret : en présence d’une radiodermite de grade 1 ou 2 répondant aux critères définis, le MERM applique le logigramme et remet la prescription préétablie d’un topique. Au-delà du grade prévu, ou en cas de doute, il réoriente vers l’OR.
Ce que le protocole ne permet pas
Le protocole de coopération ne fait pas du MERM un prescripteur autonome. La prescription reste une décision diagnostique ou thérapeutique relevant du champ médical. Elle a été prise en amont par l’OR, qui a défini la situation clinique et la réponse thérapeutique correspondante.
D’où la réponse à la question du tampon. Le CNPMEM recommande la prudence avec des formulations comme « le MERM prescrit » ou « le MERM signe l’ordonnance avec son propre tampon ». L’ordonnance préétablie doit rester identifiée comme celle du médecin délégant. Le rôle du MERM est de vérifier que la situation correspond à l’arbre, de remettre le document et de tracer cette remise sous son identité.
Si une équipe souhaite une autre modalité de signature, elle doit être explicitement décrite dans le protocole de coopération et validée avec la direction et le service juridique de l’établissement, voire l’ARS. Elle ne peut pas se déduire du seul principe du protocole.
Responsabilité et traçabilité
Le protocole de coopération ne fait pas disparaître la responsabilité des professionnels concernés : il la répartit. Chaque professionnel répond du respect du champ, des conditions et des limites fixés par le protocole de coopération.
| Le MERM délégué | L’OR délégant | |
|---|---|---|
| Obligation principale | Appliquer l’arbre décisionnel sans en sortir | Assurer la supervision, la disponibilité et l’organisation prévues |
| En cas de situation non prévue | Réorienter vers le délégant dans les délais fixés | Reprendre la main sur la décision |
| Prérequis | Avoir suivi la formation prévue par le protocole de coopération | Avoir défini les situations, actions et ordonnances préétablies |
Le décret de 2019 impose aussi à chaque professionnel de déclarer son engagement dans le protocole de coopération auprès de son assureur en responsabilité civile professionnelle ou de l’établissement dont il relève.
La traçabilité s’ajoute à celle déjà prévue pour la consultation de suivi. Le dossier du patient doit permettre d’identifier :
- le professionnel ayant réalisé l’évaluation et les données recueillies ;
- la branche de l’arbre décisionnel appliquée et l’action réalisée ;
- la prescription préétablie éventuellement remise ;
- les recours au médecin et leur motif ;
- les informations transmises au patient et à l’équipe.
Les indicateurs de suivi du protocole de coopération (taux de reprise par le délégant, événements indésirables) complètent ce dispositif.
Et les IPA ?
La comparaison avec les IPA est trompeuse si elle mélange compétences propres et compétences transférées. Les IPA disposent, par leur cadre réglementaire (articles R. 4301-1 et suivants du CSP), de compétences propres dont certaines possibilités de prescription. Le MERM n’en a pas.
Mais ces compétences propres ne couvrent pas la consultation médicale de radiothérapie. Une IPA mention pathologies chroniques ou oncohématologie ne peut pas non plus réaliser seule une consultation de fin de traitement, ni remplacer la consultation hebdomadaire avec l’OR.
Pour exercer ces activités, l’IPA aurait elle aussi besoin d’un protocole de coopération. Sur ce terrain, MERM et IPA sont dans la même situation : seul le protocole fonde le transfert, et le choix du délégué se justifie par les compétences, l’expérience et l’organisation locale. La proximité quotidienne du MERM avec le patient au poste de traitement est un argument solide dans ce choix.
Ce qu’il faut retenir
- Le protocole de coopération est un cadre de dérogation distinct du décret d’actes : il transfère des actes précis, à des professionnels formés, pour des patients définis.
- « Une consultation médicale » ne se transfère pas : ce sont les actes et activités qui la composent qui sont transférés, et il est décrit ce qui reste au délégant.
- Le MERM peut remettre une prescription préétablie par le délégant au terme d’un arbre décisionnel. Il n’acquiert pas pour autant de droit de prescription autonome.
- L’ordonnance reste celle du médecin délégant ; le MERM trace sa remise sous son identité.
- La responsabilité de chacun dépend du respect du protocole ; la traçabilité du protocole de coopération s’ajoute à celle de la consultation.
Références
- Article L. 4011-1 du Code de la santé publique — protocoles de coopération
- Article L. 4011-4 du CSP — protocoles locaux de coopération
- Décret n° 2019-1482 du 27 décembre 2019 — exigences essentielles de qualité et de sécurité des protocoles (art. R. 4011-1 CSP)
- Article R. 6123-93 du CSP — suivi hebdomadaire en radiothérapie
- Articles R. 4351-1 et suivants du CSP — actes et activités des MERM
- Articles R. 4301-1 et suivants du CSP — exercice infirmier en pratique avancée
- Trame de protocole local de coopération — PAPS Bretagne (annexes : arbres décisionnels, ordonnances types)
